Инфузионная терапия в период новорождённости
Инфузионную терапию в период новорождённости назначают при невозможности энтерального питания младенца (грудное молоко/адаптированная смесь) или при необходимости поддержания (коррекции) концентрации глюкозы и/или электролитов. Основной задачей инфузионной терапии служит поддержание должного объёма внеклеточной жидкости.
Для проведения инфузионной терапии необходима постановка периферического или центрального катетера с целью постоянной инфузии водного раствора декстрозы и электролитов. Наиболее часто для этой цели используют вены конечностей и головы, а при невозможности этого — пупочную вену. В случае необходимости центральный катетер можно ввести в наружную яремную, подмышечную, подключичную или бедренную вены. Однако для длительного проведения инфузионной терапии в ОРИТН предпочтение следует отдавать транскутанной постановке линий (с диаметром 0,6-0,8 мм).
Преимуществами данного вида внутривенных катетеров служат постоянное обеспечение новорождённого энергетическим материалом, отсутствие ограничений по введению концентрированных растворов декстрозы, снижение риска ассоциированных с наличием катерера осложнений. Необходимым условием безопасного использования центральных катетеров и линий считают использование гепарина в дозе 0,5 Е Д на 1 мл инфузионной среды при постоянной инфузии. Это способствует увеличению длительности использования линии. Следует помнить, что при стабильном состоянии ребёнка предпочтительнее использовать периферический венозный катетер, а не пупочный или центральный.
Объём инфузионной терапии рассчитывают исходя из суммы потерь жидкости, выделенной с мочой, калом, неощутимых потерь через кожу и жидкости, необходимой для роста организма.
• Количество жидкости, выделяющееся с калом, составляет 5-10 мл/кг массы тела, а необходимой для роста — 10 мл/кг массы тела в сутки.
• Неощутимые потери зависят как от условий выхаживания ребёнка (инкубатор, открытая реанимационная система и другие факторы), так и от степени его морфо-функциональной незрелости.
В ряде клинических ситуаций при расчете объёма инфузионной терапии следует учитывать патологические потери жидкости, которые могут привести к выраженным водно-электролитным нарушениям.
• При длительном (более 6 ч) субфебрильном увеличении температуры тела, тахипноэ объём инфузионной терапии следует увеличить на 10 мл/кг массы тела в сутки.
• При парезе кишечника рекомендовано компенсировать застойное содержимое из расчёта 20-40 мл/кг массы тела в сутки.
• Ликворея, отхождение содержимого из плевральной полости, энтеростомия, рвота и диарея также служат показаниями для увеличения объёма инфузионной терапии.
• Патологические потери приводят не только к уменьшению жидкости, но и к снижению концентрации в крови основных электролитов.
Концентрация глюкозы в базовом растворе может составлять 10%, при этом необходим её постоянный контроль в динамике, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, поскольку толерантность к глюкозе у них снижена. Начинать инфузионную терапию с 5% раствора глюкозы рекомендовано только у новорождённых с массой тела менее 1000 г, родившихся на сроке гестации 28 нед и меньше. Оптимальная скорость внутривенного введения глюкозы составляет 6-8мг/кг массы тела в минуту (8,5-11,5 г/кг массы тела в сутки). У глубоконедоношенных при необходимости скорость введения глюкозы может быть увеличена до 12-14 мг/кг массы тела в минуту. Вместе с тем следует помнить, что выраженная (более 8,1 ммоль/л) гипергликемия влияет столь же отрицательно на состояние организма глубоконедоношенного, что и гипогликемия.
Добавлять электролиты к инфузионной терапии следует не ранее конца первых, начала 2-х суток жизни с растворов кальция, с целью профилактики ранней гипокальциемии. Для этого используют 10% растворы глюконата или хлорида кальция, в 1 мл которых содержатся 0,45 ммоль и 0,136 ммоль элементарного кальция соответственно. Растворы хлорида калия с концентрацией 4% (0,6 ммоль калия в 1 мл) и 7,5% (1 ммоль калия в 1 мл) начинают вводить в инфузионную терапию обычно не ранее 3-х сут жизни в дозе 1-3 ммоль/кг массы тела в сутки. С помощью 0,9% раствора хлорида натрия обеспечивают поступление натрия в дозе 0,5-1 ммоль/кг массы тела в сутки со 2-3-х сут жизни, а далее увеличивают до 2-4 ммоль/кг массы тела в сутки.
Ниже приведены объёмы и концентрации растворов, в которых содержится 1 ммоль электролита.
• 1 ммоль натрия — 1 мл 5,85% раствора хлорида натрия или 6,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия (в 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия содержится 0,154 ммоль натрия).
• 1 ммоль калия — 1 мл 7,5% хлорида калия или 2 мл 4% раствора хлорида калия.
• 1 ммоль кальция — 4,4 мл 10% раствора глюконата кальция (в 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 0,225 ммоль кальция).
• 1 ммоль магния — 1 мл 25 % раствора сульфата магния.
Одним из критериев, отражающих состояние гомеостаза, служит КОС крови. Эно показывает соотношение кислых и щелочных валентностей в организме и характеризуется динамической концентрацией ионов водорода во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. В крови отмечают наиболее высокую концентрацию ионов водорода, и по их количеству определяют уровень рН организма.
Этот показатель служит жёсткой константой, по которой оценивают работу ферментативных систем и клеточный метаболизм. Нормальные показатели рН крови варьируют от 7,35 до 7,45, что соответствует концентрации диапазону концентраций водорода 37,2-44,7 нмоль/л. Однако принято, что адекватный гомеостаз сохраняется при рН 7,3-7,52. Границы этого показателя, совместимые с жизнью, варьируют от 6,8 до 7,8.
Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35-7,45. Основное свойство буферной системы состоит в противодействии изменению рН раствора при добавлении к нему кислот или оснований. К буферным системам относят водные растворы, состоящие из слабой кислоты и её соли с сильным основанием или слабого основания с солью сильной кислоты.
Выделяют следующие основные буферные системы организма:
• бикарбонатная;
• небикарбонатная (белковая, фосфатная).
Буферная пара функционирует согласно уравнению Хендерсона-Хассельбаха, которое связывает значение рН с константой диссоциации любой кислоты (рКа).
• Бикарбонатный буфер — основной внеклеточный буфер, составляющий более 50% всей буферной ёмкости организма. Химический механизм его действия основан на взаимодействии ионов водорода и бикарбоната, что приводит к образованию угольной кислоты. Задача данной системы состоит в поддержании раС02 в артериальной крови в диапазоне 35-45 мм рт.ст. и сохранении высокой концентрации анионов бикарбоната в плазме. Эффективность бикар-бонатного буфера обусловлена его тесной связью с дыханием. Сохранение нормального соотношения между компонентами бикарбонатной буферной системы происходит благодаря задержке в плазме крови некоторого количества углекислого газа. Снижение его выведения приводит к гиперкапнии, а усиление — к гипокапнии. Однако скорости образования и выведения углекислого газа у здорового новорождённого постепенно выравниваются.
• Действие белкового буфера обусловлено способностью ионизации аминокислот. К буферным белкам относят белки плазмы крови, гемоглобин. Белковый буфер обеспечивает большую часть буферной ёмкости системы благодаря взаимодействию с оксигемоглобином, а также преобразованию растворённой угольной кислоты в углекислый газ и выведению её через лёгкие. Освобождаясь в тканях от кислорода, гемоглобин приобретает большую способность к связыванию ионов водорода, что обеспечивает стабильность рН. По этой причине функции данной буферной системы коррелируют с концентрацией гемоглобина в крови и зависят от поступления достаточного количества кислорода.
• Фосфатный буфер служит основной внутриклеточной буферной системой и образован одноосновным фосфатом (кислота) и двухосновный фосфат (основание). Механизм действия фосфатной системы основан на возможности связывания водородных и гидроксильных ионов при участии почек. Ионы водорода активно экскретируются в мочу эпителием дистальных канальцев, а анионы кислот выводятся вместе с катионом аммония, который образуется из аммиака и водорода в почках. Этот процесс называется аммониогенезом и направлен на выведение избытка ионов водорода. Вследствие этих процессов происходит удаление ионов аммония, секреция ионов водорода и реабсорб-ция в проксимальных канальцах из первичной мочи анионов бикарбоната. У недоношенных детей почечные механизмы регуляции КОС полностью не сформированы, что характеризуется снижением реабсорбции бикарбоната, более низкой экскрецией аммиака и ионов водорода.
Не менее важные функции в регуляции КОС выполняют также печень, тонкая кишка и кожа. Они обеспечивают выделение избытка кислот и оснований, участвуют в синтезе мочевины из аммиака, ответственны за синтез белков.
Система «лёгкие-почки» обеспечивает обмен угольной кислоты и баланс между содержанием углекислого газа и анионами бикарбоната. Нарушения обмена углекислого газа приводят к развитию респираторных нарушений, а бикарбоната — к возникновению метаболических расстройств.
Для проведения инфузионной терапии необходима постановка периферического или центрального катетера с целью постоянной инфузии водного раствора декстрозы и электролитов. Наиболее часто для этой цели используют вены конечностей и головы, а при невозможности этого — пупочную вену. В случае необходимости центральный катетер можно ввести в наружную яремную, подмышечную, подключичную или бедренную вены. Однако для длительного проведения инфузионной терапии в ОРИТН предпочтение следует отдавать транскутанной постановке линий (с диаметром 0,6-0,8 мм).
Преимуществами данного вида внутривенных катетеров служат постоянное обеспечение новорождённого энергетическим материалом, отсутствие ограничений по введению концентрированных растворов декстрозы, снижение риска ассоциированных с наличием катерера осложнений. Необходимым условием безопасного использования центральных катетеров и линий считают использование гепарина в дозе 0,5 Е Д на 1 мл инфузионной среды при постоянной инфузии. Это способствует увеличению длительности использования линии. Следует помнить, что при стабильном состоянии ребёнка предпочтительнее использовать периферический венозный катетер, а не пупочный или центральный.
Объём инфузионной терапии рассчитывают исходя из суммы потерь жидкости, выделенной с мочой, калом, неощутимых потерь через кожу и жидкости, необходимой для роста организма.
• Количество жидкости, выделяющееся с калом, составляет 5-10 мл/кг массы тела, а необходимой для роста — 10 мл/кг массы тела в сутки.
• Неощутимые потери зависят как от условий выхаживания ребёнка (инкубатор, открытая реанимационная система и другие факторы), так и от степени его морфо-функциональной незрелости.
В ряде клинических ситуаций при расчете объёма инфузионной терапии следует учитывать патологические потери жидкости, которые могут привести к выраженным водно-электролитным нарушениям.
• При длительном (более 6 ч) субфебрильном увеличении температуры тела, тахипноэ объём инфузионной терапии следует увеличить на 10 мл/кг массы тела в сутки.
• При парезе кишечника рекомендовано компенсировать застойное содержимое из расчёта 20-40 мл/кг массы тела в сутки.
• Ликворея, отхождение содержимого из плевральной полости, энтеростомия, рвота и диарея также служат показаниями для увеличения объёма инфузионной терапии.
• Патологические потери приводят не только к уменьшению жидкости, но и к снижению концентрации в крови основных электролитов.
Концентрация глюкозы в базовом растворе может составлять 10%, при этом необходим её постоянный контроль в динамике, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, поскольку толерантность к глюкозе у них снижена. Начинать инфузионную терапию с 5% раствора глюкозы рекомендовано только у новорождённых с массой тела менее 1000 г, родившихся на сроке гестации 28 нед и меньше. Оптимальная скорость внутривенного введения глюкозы составляет 6-8мг/кг массы тела в минуту (8,5-11,5 г/кг массы тела в сутки). У глубоконедоношенных при необходимости скорость введения глюкозы может быть увеличена до 12-14 мг/кг массы тела в минуту. Вместе с тем следует помнить, что выраженная (более 8,1 ммоль/л) гипергликемия влияет столь же отрицательно на состояние организма глубоконедоношенного, что и гипогликемия.
Добавлять электролиты к инфузионной терапии следует не ранее конца первых, начала 2-х суток жизни с растворов кальция, с целью профилактики ранней гипокальциемии. Для этого используют 10% растворы глюконата или хлорида кальция, в 1 мл которых содержатся 0,45 ммоль и 0,136 ммоль элементарного кальция соответственно. Растворы хлорида калия с концентрацией 4% (0,6 ммоль калия в 1 мл) и 7,5% (1 ммоль калия в 1 мл) начинают вводить в инфузионную терапию обычно не ранее 3-х сут жизни в дозе 1-3 ммоль/кг массы тела в сутки. С помощью 0,9% раствора хлорида натрия обеспечивают поступление натрия в дозе 0,5-1 ммоль/кг массы тела в сутки со 2-3-х сут жизни, а далее увеличивают до 2-4 ммоль/кг массы тела в сутки.
Ниже приведены объёмы и концентрации растворов, в которых содержится 1 ммоль электролита.
• 1 ммоль натрия — 1 мл 5,85% раствора хлорида натрия или 6,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия (в 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия содержится 0,154 ммоль натрия).
• 1 ммоль калия — 1 мл 7,5% хлорида калия или 2 мл 4% раствора хлорида калия.
• 1 ммоль кальция — 4,4 мл 10% раствора глюконата кальция (в 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 0,225 ммоль кальция).
• 1 ммоль магния — 1 мл 25 % раствора сульфата магния.
Одним из критериев, отражающих состояние гомеостаза, служит КОС крови. Эно показывает соотношение кислых и щелочных валентностей в организме и характеризуется динамической концентрацией ионов водорода во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. В крови отмечают наиболее высокую концентрацию ионов водорода, и по их количеству определяют уровень рН организма.
рН — отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода.
pH = -log[H+].
pH = -log[H+].
Этот показатель служит жёсткой константой, по которой оценивают работу ферментативных систем и клеточный метаболизм. Нормальные показатели рН крови варьируют от 7,35 до 7,45, что соответствует концентрации диапазону концентраций водорода 37,2-44,7 нмоль/л. Однако принято, что адекватный гомеостаз сохраняется при рН 7,3-7,52. Границы этого показателя, совместимые с жизнью, варьируют от 6,8 до 7,8.
Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35-7,45. Основное свойство буферной системы состоит в противодействии изменению рН раствора при добавлении к нему кислот или оснований. К буферным системам относят водные растворы, состоящие из слабой кислоты и её соли с сильным основанием или слабого основания с солью сильной кислоты.
Выделяют следующие основные буферные системы организма:
• бикарбонатная;
• небикарбонатная (белковая, фосфатная).
Буферная пара функционирует согласно уравнению Хендерсона-Хассельбаха, которое связывает значение рН с константой диссоциации любой кислоты (рКа).
рН = рКа + log10 [акцептор протонов (основание)] / [донор протонов (кислота)].
• Бикарбонатный буфер — основной внеклеточный буфер, составляющий более 50% всей буферной ёмкости организма. Химический механизм его действия основан на взаимодействии ионов водорода и бикарбоната, что приводит к образованию угольной кислоты. Задача данной системы состоит в поддержании раС02 в артериальной крови в диапазоне 35-45 мм рт.ст. и сохранении высокой концентрации анионов бикарбоната в плазме. Эффективность бикар-бонатного буфера обусловлена его тесной связью с дыханием. Сохранение нормального соотношения между компонентами бикарбонатной буферной системы происходит благодаря задержке в плазме крови некоторого количества углекислого газа. Снижение его выведения приводит к гиперкапнии, а усиление — к гипокапнии. Однако скорости образования и выведения углекислого газа у здорового новорождённого постепенно выравниваются.
• Действие белкового буфера обусловлено способностью ионизации аминокислот. К буферным белкам относят белки плазмы крови, гемоглобин. Белковый буфер обеспечивает большую часть буферной ёмкости системы благодаря взаимодействию с оксигемоглобином, а также преобразованию растворённой угольной кислоты в углекислый газ и выведению её через лёгкие. Освобождаясь в тканях от кислорода, гемоглобин приобретает большую способность к связыванию ионов водорода, что обеспечивает стабильность рН. По этой причине функции данной буферной системы коррелируют с концентрацией гемоглобина в крови и зависят от поступления достаточного количества кислорода.
• Фосфатный буфер служит основной внутриклеточной буферной системой и образован одноосновным фосфатом (кислота) и двухосновный фосфат (основание). Механизм действия фосфатной системы основан на возможности связывания водородных и гидроксильных ионов при участии почек. Ионы водорода активно экскретируются в мочу эпителием дистальных канальцев, а анионы кислот выводятся вместе с катионом аммония, который образуется из аммиака и водорода в почках. Этот процесс называется аммониогенезом и направлен на выведение избытка ионов водорода. Вследствие этих процессов происходит удаление ионов аммония, секреция ионов водорода и реабсорб-ция в проксимальных канальцах из первичной мочи анионов бикарбоната. У недоношенных детей почечные механизмы регуляции КОС полностью не сформированы, что характеризуется снижением реабсорбции бикарбоната, более низкой экскрецией аммиака и ионов водорода.
Не менее важные функции в регуляции КОС выполняют также печень, тонкая кишка и кожа. Они обеспечивают выделение избытка кислот и оснований, участвуют в синтезе мочевины из аммиака, ответственны за синтез белков.
Система «лёгкие-почки» обеспечивает обмен угольной кислоты и баланс между содержанием углекислого газа и анионами бикарбоната. Нарушения обмена углекислого газа приводят к развитию респираторных нарушений, а бикарбоната — к возникновению метаболических расстройств.
Другие новости по теме: